当院では随時、メールでのご予約を受け付けております。
希望日時をご入力いただきましたら、追ってご連絡いたします。
痛みが強い場合など、 お急ぎの場合はお電話ください。　072-646-8445
また、初回来院時に簡単な問診票のご記入をお願いしております。
事前記入を希望される方は下記の「問診票　成人用」「問診票　小児用」のいずれかのファイルをダウンロード・印刷してご記入の上、ご持参ください。

問診票　成人用 問診票　小児用

メールアドレス（必須）

メールでの返信を希望される方で「ドメイン指定受信機能」を利用されている方は、「higuchi@higuchidc.com」からのメールを受信できるようにしてください。
あるいは、「当クリニックからの連絡方法」を「電話」に変更してください。
お名前（必須）
年齢 　歳
性別 　男　　　　　女
電話番号（必須）
市町村名
当院は初めてですか 　はい　　　　　いいえ
希望診療内容
（必須）
複数選択可		 むし歯　　　 歯周病　　 口腔外科・口腔内科　　義歯　　 　審美歯科　   口臭外来  　 インプラント無痛治療  　訪問診療　    予防歯科　小児歯科　　顕微鏡治療　　 その他

口臭外来を予約される方には生活調査票などを郵送いたします。お手数ですが、下の「連絡事項、希望事項など」の欄に送付先のご住所を入力してください。
希望予約日時
（必須）
必ず第３希望まで
選択してください		 第１希望　　月　日　時　分
第２希望　　月　日　時　分
第３希望　　月　日　時　分
当クリニックからの
連絡方法		 　電話　　　メール
連絡事項、希望事項など