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メール予約

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当院では随時、メールでのご予約を受け付けております。
希望日時をご入力いただきましたら、追ってご連絡いたします。
痛みが強い場合など、お急ぎの場合はお電話ください。　072-646-8445
また、初回来院時に簡単な問診票のご記入をお願いしております。
事前記入を希望される方は下記の「問診票　成人用」「問診票　小児用」のいずれかのファイルをダウンロード・印刷してご記入の上、ご持参ください。

	問診票　成人用		問診票　小児用

住所　　　茨木市別院町3-34-サンワビル2F
　　　　　電話番号　072-646-8445

メールアドレス（必須）	メールでの返信を希望される方で「ドメイン指定受信機能」を利用されている方は、「higuchi@higuchidc.com」からのメールを受信できるようにしてください。あるいは、「当クリニックからの連絡方法」を「電話」に変更してください。
お名前（必須）
年齢	歳
性別	男　　　　　女
電話番号（必須）
市町村名
当院は初めてですか	はい　　　　　いいえ
希望診療内容（必須）複数選択可	むし歯　　　歯周病　　口腔外科・口腔内科　　義歯　　　審美歯科　口臭外来　インプラント無痛治療　訪問診療　予防歯科　小児歯科　　顕微鏡治療　　その他口臭外来を予約される方には生活調査票などを郵送いたします。お手数ですが、下の「連絡事項、希望事項など」の欄に送付先のご住所を入力してください。
希望予約日時（必須）必ず第３希望まで選択してください	第１希望　　月　日　時　分
	第２希望　　月　日　時　分
	第３希望　　月　日　時　分
当クリニックからの連絡方法	電話　　　メール
連絡事項、希望事項など

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阪急茨木市駅前　医療法人慶生会

ひぐち歯科クリニック
診療日月火水木金土
診療時間 8:45～12:30 13:30～17:00
　最終受付午前診 12:00 午後診 16:30
〒567-0817
大阪府茨木市別院町3-34サンワビル2F
Tel 072-646-8445
E-mail higuchi@higuchidc.com

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